admin / 09.01.2019

Как выглядит медицинская карта

Медкарта в детский сад

ВниманиеДва человека рассказали мне совершенно мифическую историю о том, что они сумели оформить медицинскую карту для детского сада за один день. Говорят, что не за деньги, в обычной городской поликлинике.

У меня же получение формы №026/у-2000 легальным путем без взяток заняло три недели. Закончив на днях процедуру оформления, хочу рассказать вам подробности, пока свежи эмоции и негатив.

Итак, вы решили водить ребенка в детский сад (в группу кратковременного пребывания или на полный день). После получения согласия заведующей детского сада, перед вами стоит задача принести медицинскую карту на ребенка, с осмотром ВСЕХ (или почти всех) специалистов в поликлинике, с подписью участкового педиатра и заведующего дошкольным отделением поликлиники.

ВажноС чего начать? Придти на прием к участковому педиатру БЕЗ ребенка. Можно даже подойти к медсестре (если медсестра опытная и вменяемая).

  • логопеда;
  • стоматолога (иногда бывает в другом медицинском учреждении);
  • здорового ребенка (КЗД);
  • хирурга;
  • лор-врача;
  • окулиста;
  • кардиолога (но перед этим надо отдельно сдать ЭКГ);
  • невролога;
  • ортопеда.

Обходить все эти кабинеты можно только после того, как вы получите в регистратуре соответствующие направления. С ними на руках и начнется самый тяжелый этап оформления карты.
Ведь это только в идеале бывает так, что все врачи по очереди принимают вас и при этом мило улыбаются. В реальности же какие-то специалисты находятся в отпуске, какие-то – принимают в другие часы, бывает, что человек уходит на диспансеризацию.

Медицинская карта ребенка: содержание и особенности документа

Что представляет собой карта ребенка?

Это медицинский документ, который необходим при поступлении малыша в детский сад, для принятия в школу.

Обычно такая карта выдается еще до поступления в ясли или детский садик, так как без нее принять малыша просто не имеют права. Выдается справка в медучреждении (по месту жительства), она включает в себя данные о самом ребенке, о прохождении медицинских осмотров.

При первом оформлении необходимо пройти ряд специалистов, сдать небольшой объем лабораторных анализов. К анализам относится такой список:

  • анализ крови (только общий);
  • анализ мочи (только общий);
  • анализ кала;
  • проводится специальный соскоб (выполняется на энтеробиоз).

Для того, чтобы анализы были действительными, необходимо к ним подготовится (например, кровь сдается только натощак). Для этого лучше всего родителям предварительно подойти к педиатру, ознакомиться с тем, какие именно анализы нужны, каких специалистов требуется пройти.

Список специалистов не сильно большой, но тут необходимо запастись терпением. В профильный медучреждениях обычно наблюдаются очереди, а высидеть их сложно даже для взрослого, для ребенка такой осмотр может стать настоящим испытанием. Для полного оформления карты 026у необходим прием у таких специалистов, как:

  • стоматолог (если требуется, то сразу может быть выполнено несложное лечение);
  • логопед (обычно проходится первый раз, в дальнейшем осмотр назначается при необходимости);
  • хирург;
  • обязателен осмотр ребенка у таких специалистов, как невролог, психиатр;
  • дерматолог (проводится наружный осмотр);
  • отоларинголог;
  • окулист (офтальмолог).

После того, как все заключения собраны, а анализы готовы, педиатром оформляется карта 026 у, необходимая для поступления малыша в детский садик (или в школу, если ранее такой документ не требовался, то есть ребенок находился в домашних условиях).

Медкарта формы 026у представляет собой не стандартный бланк из одной страницы, а настоящую книжку, наподобие амбулаторной карты в поликлинике.

Книжка содержит 33 страницы, разделенные на 11 разделов. Все разделы дополнительно делятся на периоды по возрасту ребенка. Данные в карту вносятся только медработниками, обычно информация тут дается в сокращенном виде, для более полного ее получения нужна выписка из амбулаторной карты.

В качестве дополнительного обязательно вкладыша выступает прививочный лист, который содержит информацию о всех вакцинациях, особых отметках. Если родители отказываются от прививок, то необходимо письменное заявление от обоих супругов, в противном случае малыша просто не примут в детский сад.

Медицинская карта ребенка по форме 026у содержит такие разделы:

  • в 1-м разделе указываются общие данные о малыше, включая условия его проживания дома, наличие потомственных заболеваний;
  • 2-1 раздел предназначен для данных о семье, тут же вносятся замечания о перенесенных заболеваниях, даты, сроки болезней;
  • 3-й раздел предназначен для диспансерного наблюдения ребенка, если он находится на учете в территориальной поликлинике;
  • следующий раздел включает в себя данные о проводимых профилактических, лечебных мероприятиях, тут же ставятся отметки стоматолога о проводимых санациях, лечении;
  • в 5-м разделе карты отображаются данные об осмотре перед вакцинацией, информация о том, какие прививки выполнены, какие средства для этого были использованы (отдельным вкладышем может идти прививочный лист, который содержит также дополнительные отметки);
  • 6-й раздел заполняется врачами общей практики, тут отображаются проводимые осмотры указанными ранее специалистами.

Все остальные разделы предназначены для отметок врачами-специалистами, для отображения информации об общем состоянии ребенка, изменениях в его здоровье.

Не нашли подходящую информацию? Не беда! Воспользуйтесь поиском на сайте в верхнем правом углу.

Амбулаторная карта пациента: унифицированная форма

Унифицированная форма амбулаторной карты больного/пациента утверждена Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению” (далее – приказ № 834). Необходимо отметить, что данный Приказ вступил в силу относительно недавно (09 марта 2015 года), до него действовал Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 года № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”, в котором были утверждены ранее используемые формы амбулаторной карты пациента.

Соответственно, в результате принятия нового подзаконного нормативного правового акта формы медицинской документации изменились.

Кроме унифицированных форм, установленных вышеуказанными приказами Минздрава России, применяются также формы, утвержденные утратившим уже силу Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 (на данный момент он применяется постольку, поскольку нормативных правовых актов, заменяющих некоторые установленные им формы, до сих пор не принято и Минздравом России данный приказ был рекомендован к применению).

Правила и порядок заполнения амбулаторных медицинских карт

Ваша медицинская карта – это больше чем набор информации, это Ваша история болезни (в карте отражаются характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности).

Именно поэтому данный медицинский документ следует заполнять в соответствии с определенными правилами заполнения. В большинстве нормативных правовых актов, содержащих в себе унифицированные формы медицинской отчетности, отдельно выделены пункты по порядку заполнения учетной формы медицинской карты. Например, в приказе № 834 для формы № 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” (Приложение №1 к указанному приказу) установлен порядок заполнения данной учетной формы (Приложения №2 к указанному приказу).

Амбулаторная карта пациента является основным учетным медицинским документом медицинской организации, вследствие чего она как письменный документ служит основанием для возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями (как и в целом медицинская документация, в перечень которой естественно входят медицинские карты).

Амбулаторная карта пациента заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента его лечащим врачом (медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов). Записи в амбулаторной карте производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача или иного медицинского работника, заполняющего карту (при этом допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке). На каждого пациента заводится только одна амбулаторная карта вне зависимости от того, у какого количества лечащих врачей он наблюдается. Соответственно, амбулаторные карты на пациентов, обратившихся за помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по стандартной форме № 025/у не ведутся, поскольку для них существуют иные установленные законодательством формы учета.

Титульный лист амбулаторной карты, на котором обязательно должны быть указаны: полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, номер карты — индивидуальный номер учета карт (установленный медицинской организацией), заполняется работником регистратуры.

То же самое касается вопроса “врачебного почерка”, а также всевозможных описок, дочисток и прочего. Медицинской организации, участвующей в судебном процессе, необходимо понимать, что медицинская документация служит великолепной доказательной базой в судебном процессе, но при условии надлежащности и корректности ее заполнения. Ненадлежащее заполнение медицинской документации зачастую лишает её возможности использовать представленные ей доказательства необходимым образом и резко снижает шансы ее успеха в исходе дела.

Содержание амбулаторной карты пациента: самое важное

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство (далее – ИДС)

представляет собой тот самый инструмент, который позволяет обозначить границы сотрудничества между врачом и пациентом.

ИДС на современном этапе при предоставлении медицинской помощи является не только необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, но и относится к одной из основных форм медицинской документации, в которой регламентируются действия, связанные с оказанием медицинской помощи. Кроме того, на основе ИДС осуществляются исследования, связанные с экспертным заключением. Также напомним, что медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения информированного добровольного согласия от него или его законного представителя (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”).

Данная строка в новой форме карты скорее всего означает необходимость указания в ней реквизитов оформленных с пациентом ИДС (наименование, дата оформления). ИДС оформляются обычно на отдельных бланках в письменной форме на различные медицинские вмешательства в соответствии с требованиями к статье 20 ФЗ № 323. Подробнее с данным вопросом Вы можете ознакомиться в другой нашей “Согласие и отказ пациента от медицинского вмешательства: правила оформления”.

Данные заключения о смерти пациента

В случае наступления смерти пациента одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного пациента производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается либо болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. После надлежащего оформления данных, амбулаторная карта пациента сдается в архив медицинской организации. Также в случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный диагноз; указывается данные медицинского свидетельства о смерти, а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов пациента

Заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данную медицинскую организацию в отчетном году (если заболеваний несколько, и они не связаны друг с другом, они также вносятся на лист). Когда лечащий врач пациента не может поставить точный диагноз при первом его обращении, в карту записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

Лист учета дозовых нагрузок

Представляет собой дополнительную документацию к амбулаторной карте пациента, связанной с теми процедурами, которые были ему назначены и выполнены им в определенные сроки. Например, в листе учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях отражается количество рентгеновского излучения при выполнении одной процедуры и срок ее прохождения.

Заключение врачебной комиссии и заключение консилиума врачей

В соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”):

  • Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам.
  • Консилиум врачей – это совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, которое проводится в целях установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, а также установления целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию.
  • Заключение как врачебной комиссии, так и консилиума врачей должно быть отражено в амбулаторной карте.

Критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с надлежащим ведением медицинской документации:

В связи с достаточно широким объемом понятия “критерии оказания медицинской помощи”, которое также имеет достаточно обтекаемое содержание в целом, следует упомянуть еще один подзаконный нормативный правовой акт – Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан, который обозначает указанные критерии.

В соответствии с п. 3 указанного приказа установлен следующий критерий оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, что включает в себя также заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой и подтверждение обязательного наличия информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Кроме надлежащего ведения амбулаторной карты пациента, в указанные критерии также входит и проведение первичного осмотра пациента, оформление результатов не только первичного, но и повторных осмотров пациента; документирование диагноза, включая все стадии развития заболеваний; формирование надлежащего плана лечения с учетом назначенных лекарственных средств; оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; проведение диспансеризации в установленном порядке. Дополним, что в виду законодательно закрепленной обязанности медицинской организации в отношении надлежащего ведения амбулаторной карты, все вышеуказанные критерии имеют к этой обязанности косвенное отношение, поскольку вся информация относящиеся к процессу лечения пациента, должна фиксироваться в его карте.

Значение амбулаторной карты пациента в судебном процессе

Амбулаторная карта пациента является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы (далее – СМЭ) по ряду гражданских дел (например, о возмещении вреда, причиненного здоровью) и уголовных дел (например, о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Проведение СМЭ возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н). Конечно, кроме сведений о пациенте, содержащихся в его амбулаторной карте, существуют еще и результаты дополнительно проведенных исследований вне рамок медицинской организации, в которой на пациента была заведена амбулаторная карта (например, рентгеновские снимки или результаты МРТ-исследований), которые могут служить доказательствами в том или ином судебном процессе.

Также напоминаем, что при порядке медицинских расчетов доказательством их осуществления в целом будут являться именно те данные, которые содержатся в амбулаторной карте пациента. Более того, по доказательственной силе медицинская документация, в том числе и амбулаторная карта пациента, представляет собой чуть ли не самое весомое доказательство в пользу той или иной стороны судебного процесса.

С первого дня жизни малыш нуждается в выписках и прочих документах. Без сомнения, медицинская карта ребенка по форме 026у является одним из ключевых документов, так как именно он сопровождает маленького человека на протяжении всего времени, начиная с поступления в ДОУ и вплоть до всех лет обучения в школе.

Это не классические в нашем понимании бланки справок, а небольшая книжка формата А4, в которой более 20 страниц. В карте несколько разделов, куда регулярно добавляются данные о медицинских осмотрах и разных мероприятиях лечебно-профилактического характера за время нахождения в детском коллективе.

Такая медкарта необходима для того, чтобы систематически наблюдать за состоянием здоровья ребенка на базе плановых осмотров. Плюс, в этот документ специалисты вносят все актуальные сведения, имеющие отношение к таким факторам, как:

  • Вакцинация
  • Заболевания
  • Патологии
  • Рекомендации
  • Проведение иммунопрофилактических мероприятий и так далее

В поликлинике «Вирмед» вы можете получить карту по этой форме.

Проведение детского осмотра и выдача медицинской карты формы 026/у-2000 для поступления в школу (без осмотра психиатра, стоматолога) — 6820 руб.

Осмотр специалистов:

  • педиатр;
  • невролог;
  • хирург;
  • стоматолог;
  • ортопед;
  • окулист;
  • лор;
  • психиатр;
  • гинеколог/уролог;
  • ОАК;
  • ОАМ;
  • Глюкоза;
  • УЗИ бр/п, УЗИ щ/ж, УЗИ мал.таза/УЗИ яичек, ЭХО;
  • ЭКГ.

Проведение детского медицинского осмотра и выдача медицинской карты формы 026/у-2000 для поступления в детский сад (без осмотра психиатра, стоматолога) — 3410руб.

Осмотр специалистов:

  • педиатр;
  • невролог;
  • хирург;
  • стоматолог;
  • ортопед;
  • окулист;
  • лор;
  • психиатр;
  • гинеколог/уролог;
  • ОАК;
  • ОАМ;
  • глюкоза.

Медицинская карта потребуется ребенку при записи в образовательное учреждение, как в государственное, так и частное. При поступлении в ясли, детсад, общеобразовательную или специальную школу заполняется форма 026/у, содержащая сведения о состоянии здоровья.

Как правильно оформить медкарту?

Оформление медкарты по форме 026/у предполагает полный врачебный обход. Потребуется посетить ортопеда, врача-невролога, офтальмолога, стоматолога, ортопеда. Школа может по своему усмотрению также направить ребенка к логопеду и психологу. Кроме того, потребуется сдать анализы, чтобы в карту были внесены данные следующих лабораторных исследований:

  • общий анализ мочи и крови;
  • анализ кала на паразитарные инвазии и наличие кишечных инфекций. Также проводится проверка микрофлоры кишечника;
  • может сдаваться мазок на дифтерию, если ребенок старше трех лет не был вовремя привит.

Помимо анализов, нужно сделать ЭКГ. По результатам обхода проводится заключительный осмотр у педиатра. Он записывает в карту полный диагноз на основании заключений всех специалистов. После этого в карту записываются необходимые рекомендации по оздоровлению.

Это касается группы занятий физкультурой, места в классе и т. д.

Оформить карту можно как в государственных медучреждениях, так и в частных. Решение обратиться в коммерческое медучреждения поможет значительно сократить время проведения обхода и получить на руки грамотно заполненный документ. Наши специалисты готовы предоставить квалифицированную консультацию, обращайтесь!

FILED UNDER : Статьи

Submit a Comment

Must be required * marked fields.

:*
:*